中国社会科学院经济研究所党委副书记、副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员撰写的《社会保障制度城乡融合与国家治理体系现代化》。
2021年7月1日，在庆祝中国共产党成立100周年大会的重要讲话中，习近平总书记指出：“新的征程上，我们必须紧紧依靠人民创造历史，坚持全心全意为人民服务的根本宗旨，站稳人民立场，贯彻党的群众路线，尊重人民首创精神，践行以人民为中心的发展思想，发展全过程人民民主，维护社会公平正义，着力解决发展不平衡不充分问题和人民群众急难愁盼问题，推动人的全面发展、全体人民共同富裕取得更为明显的实质性进展！”社会保障制度就是实现人的全面发展和全体人民共同富裕的途径之一。2010年以来，我国社会保障制度进入城乡融合阶段。社会保障制度的城乡融合体现了我国为建设统筹城乡和公平统一的社会保障体系的努力，体现了我国为实现全体人民共同富裕所付出的努力，亦体现着国家治理体系和治理能力的现代化进程。
现代社会保障制度的建立和完善，既以国家治理体系的逐步完善和治理能力的逐步提高为基础，同时其自身亦是国家治理体系和治理能力现代化的核心内容。我国社会保障制度城乡融合的过程，比较典型地体现了二者之间的这种关系。本文首先简要描述我国社会保障制度的建立过程，着重说明建立之初城乡社保制度分立的成因和弊端；然后对社保体系城乡融合的过程进行描述，包括基本养老保险、基本医疗保险和社会救助制度等方面；最后进行简要总结，阐释社会保障制度城乡融合与国家治理体系和治理能力现代化的关系，及其对促进共同富裕的意义。
一、社会保障制度建立过程中的城乡分割局面
改革开放以来，我国开始努力建立与社会主义市场经济制度相适应的现代社会保障制度。总体来说，截至2010年，我国现代社会保障制度的建立经过了三个阶段，分别是地方自发探索阶段（1978—1992年）、中央部门指导下的地方试点阶段（1992—1998年）和顶层设计下的现代社会保障制度建成阶段（1998—2010年）。到2010年，我国的社会保障制度基本成型。城市的社会保障体系以社会保险为主体、社会救助为支撑，主要包括城镇职工基本医疗保险和养老保险、城镇居民基本医疗保险和养老保险（简称“城居保”）和城市最低生活保障制度。与城市略有不同，农村的社会保障制度是在中央的直接顶层设计下、且依赖于中央政府的强有力财政支持建立起来的，主要包括新型农村合作医疗制度、农村居民基本养老保险制度（简称“新农保”）和农村最低生活保障制度。此时，我国的社会保障制度的构成大致如图1所示。与改革过程和经济特征相一致，我国的社会保障制度呈现出浓厚的城乡二元分割特点。
造成城乡分割局面的原因是多层次的，包括传统户籍制度和观念、体制性障碍以及我国经济发展不平衡不充分等。这种城乡分割局面很大程度上也是由我国改革的特征决定的。20世纪90年代的改革大多由地方试点开始，中央在吸取地方经验的基础上将试点向全国铺开。这种改革模式使得社保制度的建立过程体现出严重的路径依赖性，改革方案的选择不是力图打破而是固守城乡分割的户籍制度观念，以及户籍的制度基础即公共服务的行政化垄断配给而非社会化配置。分割的城乡社会保障不仅体现在政策方面，还体现在社会保障管理体制和运行体制方面。即使是同样的业务，也分属不同的管理机构。如图1所示，城镇居民基本医疗保险归人力资源和社会保障部管理，而新型农村合作医疗制度归卫生部门管理；城镇居民基本养老保险和农村居民基本养老保险虽然同归属人力资源和社会保障部管理，但具体的管理部门分别是养老保险司和农村社会保险司。管理体制和运行体制方面的城乡分割，既反映了社会保障城乡分割的现实，又进一步强化了社保体系城乡分割的属性。
社会保障体系城乡分割存在许多弊端。首先，损害了社会保障制度的统一性与公平性。城市居民与农村居民分属不同的医疗保险和养老保险项目，在筹资标准、待遇等方面存在着较大的差异，城市居民和农村居民的社会救助项目和标准也存在着较大的差距。2010年，全国城市低保平均标准为251.2元/月，低保月人均补贴为189.0元/月，而同时农村仅仅分别是117元和74元，仅分别为城市的46.6%和39.2%。其次，对资源配置和城市化进程带来了负面影响。随着人口流动性增强，以户籍作为分类的社会保障体系无法为大量的流动人口提供保障，明显阻碍了农民工的市民化进程。再次，相同的社会保险项目分属不同的部门管理，经办机构的重复设置带来了资源的浪费。在医保方面，分割的医疗保险体系还有着特殊的影响，新型农村合作医疗由卫生部门主管，“管办不分、供需不分”的体制无法保证医疗保险预算的刚性，对需方的补贴放大了供方的道德风险，财政支出的增长反而带来了医疗费用更高速的增长以及城乡居民更沉重的负担。2009年以来农村居民医疗负担日益加重从数据层面验证了这一点。主管新农合的卫生部门亦认识到这一点，曾于2011年会同财政部联合印发《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》，要求“规范新农合经办机构内部制约机制，推动各地实现新农合经办服务和医疗机构的分离。”
二、城乡社会保障制度融合
在此背景下，改变城乡分割的社会保障体制，促进城乡社会保障体系融合，就有着非常重要的意义。2012年，党的十八大报告提出，“要推动城乡发展一体化，加大城乡统筹力度”“统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”。我国社会保障制度进入城乡融合与发展阶段。
在养老保险方面，2014年国务院颁布《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》（国发〔2014〕8号），要求将新农保和城居保进行整合。实际上，在国家发布该文件之前，已有多个省份实现了城乡居民基本养老保险的实际整合。根据2018年《北京市城乡居民养老保险办法》（京政发〔2008〕49号），北京市居民养老保险自建立之初就是覆盖城乡、政策统一的。2013年，江苏通过了城乡居民社会养老办法，于2014年开始整合并实行统一的政策和待遇。在国发〔2014〕8号文发布之后，其他各省积极响应，相继发布新农保和城居保的整合办法。城乡居民基本养老保险迅速完成了整合。
之所以能迅速完成这一整合，有两方面原因：首先，虽然城镇居民养老保险和农村居民养老保险分属于两个部门管理，但两部门均属人力资源和社会保障部，来自不同部门管理理念和利益格局方面的障碍较小；其次，城乡居民养老保险制度还在原来新农保和城居保的基础上有所创新，扩展了个人缴费档次，并对政府补贴重新做了规定。这种制度创新不仅调动了城乡居民参保缴费的积极性，还提高了社保基金收入，提高了地方整合积极性。
2014年以来，城乡居民基本养老保险参保人数、基金收入、基金支出逐年增高，累计结余也逐年上升。截至2020年底，城乡居民基本养老保险参保人数约5.42亿人，全年基金收入约4853亿元，基金支出约3355亿元，累计结余约9759亿元。同时，城乡居民的养老待遇也不断上升，基础养老金不断提高。目前，城乡居民月均养老金水平已达170元。
与城乡居民基本养老保险相比，城乡居民医疗保险的整合则要缓慢许多。2013年，十二届全国人大一次会议通过了《国务院机构改革和职能转变方案》，要求在2013年完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的工作，并交由一个部门负责。然而，实际的整合工作却远远滞后于中央的要求。直到2015年，各地才先后开始进入整合工作。虽然各地的整合进度和整合方式存在差异，但绝大多数地区形成的共识是由社保部门来负责医疗保险的整合。
2016年，国务院印发《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），要求对两项制度进行整合，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理六个方面的统一，并统一经办机构，实现市（地）级统筹。2018年，国家医疗保障局（简称“医保局”）成立，各地遵照统一的模式进行整合，基本医疗保险体系的管理和经办体制基本理顺，城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险（以及尚未完全整合完成的新型农村合作医疗）和生育保险全部划归医保局管理。2019年，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合工作全部完成。在实际整合的过程中，最早一批实现制度整合的，多为市场化程度和城镇化水平较高的地区，如广东东莞、浙江嘉兴、江苏常熟等。常熟市早在2010年就开始实施统一的城乡居民医保制度，东莞市也在2013年实现了两制度的对接与合并，建立真正意义上的全民公平医保。从各地整合的进度来看，治理体系的完善和治理水平的提高可以促进社会保障制度的不断完善，社会保障制度不断完善的过程也是我国治理体系和治理能力现代化的过程。截至2020年底，城乡居民基本医疗保险参保人数约为10.17亿，基金收入规模不断扩大，居民医保人均筹资约为833元，住院报销水平稳步提高，政策范围内住院费用支付可达70%。
社会救助也经历了城乡融合的过程。1999年，城镇最低生活保障制度建立；2007年，农村最低生活保障制度建立。2012年，国务院发布《关于进一步加强和改进最低生活保障工作的意见》（国发〔2012〕45号），最低生活保障制度在城市和农村实现了统一；2014年，《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）的印发标志着统一的覆盖城乡的社会救助制度正式建立，具体包括最低生活保障制度、特困人员供养、医疗救助、教育救助、住房救助等方面。
三、社保制度城乡融合促进共同富裕
随着城乡融合，我国的社会保障制度已由“普惠”走向“公平普惠”。目前，我国的社会保障体系包括社会救助、社会保险、社会福利和社会优抚四个方面，其中社会救助和社会保险已经形成了城乡一体化的格局。在社会救助方面，城乡最低生活保障制度为城乡困难群众提供了生活保障，构成了社会保护网的底线；在社会保险方面，城乡居民基本养老保险和医疗保险为城乡居民带来了养老和医疗方面的保障。与城乡融合之前的社会保障体系相比，城乡融合之后的社会保障制度在公平性和管理体制方面得到了很大的提升。另外，居民基本医疗保险和基本养老保险方面的整合也带来经办机构的整合，使其管理和经办更具效率，保险可以更好地发挥大数法则的作用。在医疗保险方面，城乡融合还改变了医保领域“供需不分”的局面，对医疗控费等方面有着重要意义。
改革开放以来，随着不断尝试和探索，社会保障制度分别在城市和农村建立起来。改革开放为社会保障体系的建立提供了日益雄厚的物质基础，而社保制度的城乡融合则是实现共同富裕的途径之一。一方面，随着改革开放的推进，国家的可支配财力不断提高，财政对县乡的支持力度不断增大，县域财政支出占总财政支出的比例从2004年的23.88%上升至2019年的36.3%。随着县域可支配财力的不断提高，基层治理能力也随之提高，社会保障体系才得以在农村顺利建立起来。随着国家财力的不断提高，国家对城乡居民参加社会保障的财政补贴也不断增加，使得社会保障待遇不断上升。另一方面，社会保障制度城乡融合以来，农村居民和城镇居民的待遇差距也在不断减小，这为实现共同富裕打下了坚实的基础。以最低生活保障制度为例，2010年，农村最低生活保障标准仅为城镇标准的46.6%，2019年已经达到城镇标准的71.3%。在保障水平不断上升的同时，二者的差距也在逐渐缩小。
当然，我国的社会保障体系还存在着一些问题，如保障水平在区域间和城乡间的差别依然较大、社会保险统筹层次较低等，这使得社会保障体系难以完全发挥保障民生的作用，社保基金的使用效率也没有得到充分发挥。同时，人口的高流动性和新业态的兴起也对社会保障制度提出了更高的要求。2021年8月17日，中央财经委员会召开第十次会议，专题研究共同富裕的问题。要实现共同富裕，不断完善社会保障制度，充分发挥社会保障制度二次分配功能是关键，建立覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系则是题中应有之义。
朱恒鹏，中国社会科学院经济研究所党委副书记、副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任，教授、研究员、博士生导师。 国家财政部、人社部等多部委医改咨询专家。 具有8年国企改革研究经验，10年医疗卫生体制改革跟踪研究，带队调研全国21个省市数百个地区，形成政策设计、分析、评估报告逾百万字。